Zwangsstörung

Historische Aspekte der Zwangsstörung
Beispiele für zwanghaftes Verhalten wurden bereits von Euripides in der antiken Literatur angeführt. Verschiedene bedeutende Persönlichkeiten waren in der Vergangenheit von dieser Störung betroffen, z.B. Martin Luther und Charles Darwin.

Die Fremdheit der Zwänge wurde in der christlichen Welt durch das Wirken des Teufels erklärt, was sich erst im 19. Jahrhundert änderte. Eine einigermaßen zutreffende Beschreibung der Zwangsstörung erfolgte erstmals 1838 von dem französischen Psychiater Esquirol, der die Störung als die "Krankheit des Zweifels" bezeichnete. In den folgenden Jahrzehnten wurden Zwangssymptome meistens als Ausdruck einer Depression angesehen. Westphal schlug bereits 1878 vor, Zwänge wegen ihrer Unterschiede gegenüber Angststörungen und Depressionen als eigenständige Krankheit zu betrachten. 1894 beschrieb Sigmund Freud die Zwangsneurose und entwickelte dazu ein psychoanalytisches Erklärungsmodell.

Zwangsstörungen wurden in unserem Jahrhundert ohne große Kontroversen relativ einheitlich definiert, Auffassungsunterschiede bestehen jedoch hinsichtlich der Zuordnung. Zwangsstörungen werden im amerikanischen Diagnoseschema seit 1987 zu den Angststörungen gezählt, was im ICD-10 nicht der Fall ist.

Symptomatik der Zwangsstörung
Zwangsähnliche Phänomene treten auch bei vielen gesunden Menschen auf: Gehen entlang bestimmter Linien, nicht auf bestimmte Fugen steigen, Vermeiden bestimmter Bodenplatten, Lesen-Müssen aller Autokennzeichen oder Werbeplakate, Zählen von Randsteinen, Treppenstufen, Autos oder Glockenschlägen, übermäßige Genauigkeit in bestimmten Bereichen, verschiedene stereotype Gewohnheiten und Rituale, mehrfaches Nachzählen der Geldscheine auf der Bank bei Abhebung eines großen Geldbetrags, wiederholte Kontrollen des Ofens, der Gas- und Wasserhähne, der Wohnungstür oder des Gepäcks vor Urlaubsreisen, mehrfache Kontrollen beim Auto nach einer unangenehmen Panne, leicht magische Praktiken, um das Glück zu erzwingen (z.B. Einsetzen der Geburtsdaten bei den Lottozahlen, Klopfen auf Holz, "toi-toi-toi"-Rufe), gedankliches Beharren auf einzelnen Worten, Sätzen oder Melodien u.a. Es handelt sich dabei um keine lebensbeeinträchtigenden Denk- und Verhaltensgewohnheiten, sondern oft um Strukturierungshilfen für das Leben. Der Gesunde kontrolliert bei Unsicherheit gewöhnlich nur einmal und gewinnt Sicherheit, der Zwangskranke bleibt unsicher.

Zwangsstörungen umfassen Zwangsgedanken bzw. Zwangsimpulse (engl. obsessions) und Zwangshandlungen (engl. compulsions). Im angloamerikanischen Raum heißt die Zwangsstörung deshalb "obsessive-compulsive disorder". Bestimmte Situationen, Personen oder Objekte lösen bestimmte Zwangsgedanken aus, die zu Zwangshandlungen führen. Die häufigsten Zwänge sind Kontrollzwänge, gefolgt von Waschzwängen. Über 85% der Betroffenen weisen primär Zwangshandlungen auf, nur rund 12% der Zwangskranken in Behandlungseinrichtungen leiden unter reinen Zwangsgedanken.

Die Zwangsstörung wird im ICD-10 folgendermaßen beschrieben:

"Wesentliche Kennzeichen dieser Störung sind wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Zwangshandlungen sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die den Patienten immer wieder stereotyp beschäftigen. Sie sind fast immer quälend, weil sie gewalttätigen Inhalts oder obszön sind, oder weil sie einfach als sinnlos erlebt werden; erfolglos versucht die betroffene Person, Widerstand zu leisten. Sie werden als eigene Gedanken erlebt, selbst wenn sie als unwillkürlich und häufig als abstoßend empfunden werden. Zwangshandlungen oder -rituale sind ständig wiederholte Stereotypien. Sie werden weder als angenehm empfunden, noch dienen sie dazu, an sich nützliche Aufgaben zu erfüllen. Die Patienten erleben sie oft als Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis, das ihnen Schaden bringen oder bei denen sie selbst Unheil anrichten könnten. Im allgemeinen, wenn auch nicht immer, wird dieses Verhalten von der betroffenen Person als sinnlos und ineffektiv erlebt. Sie versucht immer wieder, dagegen anzugehen, bei sehr lange andauernden Störungen kann der Widerstand schließlich minimal sein. Vegetative Angstsymptome sind häufig vorhanden, aber auch quälende innere Anspannung ohne auffällige vegetative Stimulation."

Über Zwangsgedanken oder Grübelzwänge heißt es im ICD-10:

"Diese können die Form von zwanghaften Ideen, bildhaften Vorstellungen oder Zwangsimpulsen annehmen. Sie sind inhaltlich sehr unterschiedlich, aber für den Betreffenden fast immer quälend. Eine Frau kann beispielsweise von der Furcht gequält werden, dem Impuls, ihr geliebtes Kind zu töten, nicht mehr widerstehen zu können, oder unter einer obszönen oder blasphemischen und ich-fremden wiederkehrenden bildhaften Vorstellung zu leiden. Manchmal sind diese Ideen einfach sinnlos und bestehen in endlosen pseudophilosophischen Überlegungen unwägbarer Alternativen. Diese unentschiedene Betrachtung von Alternativen ist ein wichtiger Teil vieler zwangshafter Grübeleien, häufig verbunden mit der Unfähigkeit, triviale, aber notwendige Entscheidungen des täglichen Lebens zu treffen. Die Beziehung zwischen Grübelzwang und Depression ist besonders eng ..."

Über Zwangshandlungen (Zwangsrituale) liest man im ICD-10:

"Die meisten Zwangshandlungen beziehen sich auf Reinlichkeit (besonders Händewaschen), übertriebene Ordnung und Sauberkeit oder wiederholte Kontrollen, die eine möglicherweise gefährliche Situation verhindern sollen. Diesem Verhalten liegt die Furcht vor einer die betreffende Person bedrohenden oder von ihr ausgehenden Gefahr zugrunde. Das Ritual ist ein wirkungsloser, symbolischer Versuch, diese Gefahr abzuwenden. Zwangshaft rituelle Handlungen können täglich stundenlang ausgeführt werden und sind manchmal verbunden mit besonderer Entschlusslosigkeit und Langsamkeit. Im allgemeinen sind Zwangshandlungen bei beiden Geschlechtern gleich häufig. Handwaschrituale sind bei Frauen häufiger, eine Verzögerung der Handlungsabläufe ohne Wiederholung bei Männern."

Das DSM-IV erstellt folgende diagnostische Kriterien für die Zwangsstörung:

A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen:
Zwangsgedanken, wie durch (1), (2), (3) und (4) definiert:

(1) wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die zeitweise während der Störung als aufdringlich und unangemessen empfunden werden und die ausgeprägte Angst und großes Unbehagen hervorrufen,
(2) die Gedanken, Impulse oder Vorstellungen sind nicht nur übertriebene Sorgen über reale Lebensprobleme,
(3) die Person versucht, diese Gedanken, Impulse oder Vorstellungen zu ignorieren oder zu unterdrücken oder sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Tätigkeit zu neutralisieren,
(4) die Person erkennt, dass die Zwangsgedanken, -impulse oder -vorstellungen ein Produkt des eigenen Geistes sind (nicht von außen auferlegt wie bei Gedankeneingebung).

Zwangshandlungen, wie durch (1) und (2) definiert:

(1) wiederholte Verhaltensweisen (z.B. Händewaschen, Ordnen, Kontrollieren) oder gedankliche Handlungen (z.B. Beten, Zählen, Wörter leise Wiederholen), zu denen sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken oder aufgrund von streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt,
(2) die Verhaltensweisen oder die gedanklichen Handlungen dienen dazu, Unwohlsein zu verhindern oder zu reduzieren oder gefürchteten Ereignissen oder Situationen vorzubeugen; diese Verhaltensweisen oder gedanklichen Handlungen stehen jedoch in keinem realistischen Bezug zu dem, was sie neutralisieren oder zu verhindern versuchen, oder sie sind deutlich übertrieben.

B. Zu irgendeinem Zeitpunkt im Verlauf der Störung hat die Person erkannt, dass die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen übertrieben oder unbegründet sind...

C. Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen verursachen erhebliche Belastung, sind zeitaufwendig (benötigen mehr als 1 Stunde pro Tag) oder beeinträchtigen deutlich die normale Tagesroutine der Person, ihre beruflichen (oder schulischen) Funktionen oder die üblichen Aktivitäten und Beziehungen...

Zwangshandlungen
Zwangshandlungen werden gewöhnlich in folgende Typen unterschieden:

Wasch- und Säuberungszwänge. Reinigungszwänge haben eine starke Ähnlichkeit mit phobischem Vermeidungsverhalten. Die Angst vor Verunreinigung durch verschiedene Substanzen und deren vermeintliche Folgen (Tod, Krankheit, Unglück) bewirkt ein derartiges Unbehagen, dass oft stundenlange Wasch- und Reinigungsprozeduren einsetzen. Besonders gefürchtet werden Körperausscheidungen (Schweiß, Urin, Kot, Menstruationsblut, Vaginalsekret, Samen), Schmutz (Erde, Fußboden), Keime jeder Art (z.B. bei Abfällen, öffentlichen Toiletten, Türgriffen), Bakterien und Viren, Krankheiten (z.B. AIDS), bestimmte chemische Substanzen oder Tiere als Überträger gefährlicher Krankheitserreger. Wasch- und Putzzwänge sollen befürchtetes Unglück wie Tod oder Krankheit verhindern oder einfach nur das Gefühl des Wohlbehagens wiederherstellen. Reinigungszwänge ufern im Laufe der Zeit immer mehr aus, weil aufgrund möglicher Kontakte und Übertragungen immer mehr Bereiche als verunreinigt angesehen werden. Die Angehörigen müssen bald dieselben Reinigungsrituale einhalten, um jede Verunreinigung zu vermeiden. Eltern, Gatte bzw. Kinder fügen sich oft erstaunlich geduldig den Reinigungsvorschriften des Zwangskranken oder (was seltener vorkommt) wehren sich erbittert gegen diese Anordnungen, sodass in der Familie ständige Spannungen gegeben sind. Menschen mit Waschzwängen haben einen hohen Verbrauch von Warmwasser, Seife und Handtüchern. Das Badezimmer wird oft stundenlang nicht verlassen und damit für andere unzugänglich.

Kontrollzwänge. Die Angst vor einer Katastrophe ("Durch mein Verhalten könnte jemand ein Unglück erleiden"; "Ich könnte für einen Fehler bestraft werden") führt z.B. zu übermäßiger Kontrolle des Ofens, anderer Elektrogeräte, der Wasser- und Gashähne, der Türen und Fenster, bestimmter beruflicher oder privater Tätigkeiten. Die Betroffenen haben ein übertriebenes Verantwortungsgefühl für eventuelle Fehler und Folgen für andere Menschen. Oft werden Arbeiten immer wieder kontrolliert, um Fehler und damit soziale Kritik zu vermeiden. Die durchgeführten Kontrollen werden ständig bezweifelt, sodass sie immer wieder neu ausgeführt werden müssen. Zur Rückversicherung müssen oft noch Personen des besonderen Vertrauens kontrollieren. Magische Praktiken können dazu verwendet werden, lange Kontrollrituale abzukürzen, und haben in diesem Sinn eine ökonomische Funktion.

Ordnungszwänge. Ein bestimmtes, persontypisches, oft nicht näher begründbares festes Ordnungssystem dient zur Strukturierung der Lebensumwelt. Bettzeug, Wäsche, Kleidung, Zahnbürsten, Schuhe, Wohnungsgegenstände, Schreibtisch-Utensilien, Arbeitsgeräte u.a. müssen nach einem ganz bestimmten Muster angeordnet sein. Oft spielt die symmetrische oder millimetergenaue Ausrichtung eine große Rolle. In ihrem Perfektionsdrang verbringen die Betroffenen oft Stunden damit, alles "richtig" an seinen Platz zu stellen. Wenn die Ordnung oder Symmetrie nicht eingehalten wird, könnte ein Unglück passieren, was große innere Unruhe auslöst. Ordnungsrituale können den Charakter einer magischen Schutzwirkung ausüben. Niemand darf daher das etablierte Ordnungssystem verändern.

Wiederholungszwänge (Wiederholen von Handlungen, Worten, Sätzen, Zahlen oder Gebeten). Wiederholungsrituale dienen der Abwehr oder Neutralisierung etwaiger Katastrophen, auch wenn keinerlei logische Beziehung besteht zwischen der Zwangsbefürchtung ("Meine Mutter könnte bald sterben"; "Mein Gatte könnte fremdgehen") und der Zwangshandlung. Es handelt sich um Rituale wie bestimmte stereotype Bewegungen, ständiges An- und Ausziehen, Zählen-Müssen nach einem bestimmten Muster, Handlungen unter dem Diktat einer bestimmten Zahl, d.h. man muss eine bestimmte Zahl von Stunden arbeiten, Blätter beschreiben, Arbeitsschritte wiederholen, ansonsten muss die ganze Arbeit noch einmal gemacht werden, um ein Unglück zu verhindern oder das Gefühl der Unvollkommenheit zu beseitigen. Wiederholungszwänge haben eher magischen als logischen Charakter. Bei Wiederholungszwängen gibt es oft keine äußere Situation als Auslöser.

Sammeln, Stapeln und Horten. Bestimmte Gegenstände werden oft jahrelang gesammelt und gehortet, auch wenn sie gar nicht gebraucht werden. Nichts kann weggeworfen werden aus Angst, es könnte irgendwann doch einmal gebraucht werden. Sammeln vermittelt das Gefühl der Kontrolle über die Umwelt und der Absicherung gegenüber der Zukunft. Horten in der Wohnung führt häufig zu Platzmangel, Unordentlichkeit und Unbehaglichkeit für die Familienmitglieder. Zwanghafte Sammler setzen ihrer Sammelleidenschaft keinen Widerstand entgegen und werden erst unruhig, wenn die Angehörigen Druck machen, verschiedene Sachen endlich wegzuwerfen.

Primäre zwanghafte Langsamkeit, d.h. Handeln im "Zeitlupentempo", wo alle Alltagshandlungen extrem viel Zeit in Anspruch nehmen, ohne dass dieses Verhalten eine Folge einer anderen Zwangssymptomatik darstellt, kommt zwar selten vor, verhindert dann allerdings oft die berufliche und soziale Integration.

Zwangsgedanken
Zwangsgedanken treten in zwei Formen auf:

Zwangsbefürchtungen und Zwangsimpulse, die durch ein kognitives oder verhaltensbezogenes Ritual neutralisiert werden. Es bestehen große Befürchtungen um ein bevorstehendes Unheil, eher auf andere, nahestehende Personen bezogen als auf die eigene Person. Der Zwangskranke glaubt, daran irgendwie schuld zu sein und fühlt sich für die Abwendung der Katastrophe verantwortlich. Oft bestehen Zwangsgedanken mit aggressivem Inhalt gegen nahestehende Personen. Zwangsvorstellungen führen zu Angst- und Unruhezuständen, die durch bestimmte Rituale kurzfristig erfolgreich reduziert werden können. Die Zwangsgedanken stehen in völligem Widerspruch zum Wertsystem der Betroffenen (dies macht geradezu ihr Wesen aus): gotteslästerliche Gedanken eines frommen Menschen, aggressive Impulse eines Pazifisten, Mordphantasien einer überbehütenden Mutter gegenüber ihrer kleinen Tochter. Die Zwangsgedanken ("Ich werde jemand umbringen") lösen Ängste aus, die durch beruhigende, je nach Bedarf wechselnde zwanghafte Gegengedanken ("Ich darf niemand umbringen") zu bewältigen versucht werden. Die kognitiven Rituale wirken kurzfristig angst- und spannungsreduzierend wie die Verhaltensrituale bei Wasch- oder Kontrollzwängen.

Denkzwänge bzw. zwanghaftes Grübeln (z.B. "Ich komme in die Hölle"; "Was habe ich Schlechtes gesagt bzw. getan?"). Bestimmte Zwangsgedanken führen zu zwanghafter Beschäftigung mit den entsprechenden, meist unbestimmten Inhalten. Derartige Gedankenzwänge haben meistens einen angstverstärkenden Effekt, weil sie durch keinen Gegengedanken wirksam neutralisiert werden können.

Drei Beispiele veranschaulichen das Leiden von Menschen mit Zwangsstörungen.
Eine Frau mit Waschzwängen muss folgende Zwangsrituale durchführen:

Alle Familienmitglieder (Vater, Sohn und Tochter) müssen vor der Wohnungstür die Schuhe ausziehen, peinlich genau säubern und schließlich noch die Sohlen desinfizieren. Beim Eintreten dürfen sie nicht den Griff der bereits von der Patientin geöffneten Tür berühren. Sie müssen sofort in das Bad gehen, die Hände gründlich mit Seife waschen, die Kleidung in die Schmutzwäsche geben und frisches Gewand anziehen, weil die Luft durch die Großindustrie verunreinigt sein könnte. In bestimmten Fällen, wenn die Luft besonders schlecht ist, müssen sich alle nach dem Betreten der Wohnung sicherheitshalber auch noch duschen. Trotz dieser Vorkehrungen müssen bestimmte Stellen der Wohnung gemieden werden, weil die Patientin sonst mit der Reinigung der Wohnung überfordert wäre. Außer den Familienmitgliedern darf seit einem Jahr kein Bekannter oder Verwandter mehr die Wohnung betreten, weil man fremden Menschen derartige Reinigungsrituale nicht zumuten kann und sonst ins Gerede kommen würde. Alle Familienmitglieder finden Ausreden, warum Besuche derzeit nicht möglich sind. Sie sind innerlich voll Groll über die Patientin, decken sie jedoch nach außen hin und fügen sich in ihre Zwangsrituale ein, um nicht ihren Ärger zu erregen und in ständigen familiären Spannungen leben zu müssen. Verschiedene Feiern, die unvermeidlich sind, werden in Lokale verlegt, was die Eingeladenen durchaus freut, so dass sie gar nicht merken, dass die Wohnung steril gehalten werden muss.

Besondere Reinigungsprozeduren sind erforderlich, wenn die Patientin und die 14jährige Tochter die Menstruation haben. Die Unterwäsche und die Klobrille werden gereinigt, als wären sie verseucht. Die Hände müssen nicht nur gründlich mit Seife gewaschen, sondern desinfiziert werden wie in einem Krankenhaus. Erst danach dürfen Nahrungsmittel angegriffen und gekocht werden. Schließlich sollen die Familienmitglieder nicht mit Bazillen, die im Regelblut sein könnten, angesteckt werden. Die Mutter schärft der Tochter dieses Verhalten stets aufs Neue ein und erinnert sie daran, welche Gefahren ansonsten drohen könnten. Wenn die Tochter die Regelblutung einmal bereits zwei Tage lang bekommen hat, ohne dass die Mutter dies weiß, ist sie beunruhigt, denn die Tochter könnte sich nicht an die Vereinbarungen gehalten haben. Dann muss die Mutter alles, was die Tochter angegriffen hat, besonders gründlich reinigen. Wenn die Tochter nicht darauf achtet, dass ihre Unterhose mit dem Regelblut nicht mit der übrigen Wäsche in Berührung kommen darf, ist für die ganze Schmutzwäsche ein Spezialwaschgang erforderlich.

Der Gatte, der in seinem Betrieb mit chemischen Substanzen in Kontakt kommt, die möglicherweise gefährlich sein könnten, darf erst nach Hause kommen, wenn er sich in der Firma geduscht hat und seine Arbeitskleidung im Betrieb abgelegt hat, die konsequenterweise auch auswärts gereinigt werden muss.

Die Patientin war früher halbtags berufstätig, aufgrund der Wasch- und Reinigungszwänge, die täglich mehrere Stunden in Anspruch nehmen, kam sie mit dem Haushalt nicht mehr zurecht, obwohl alle kräftig mithalfen, so dass sie vor zwei Jahren ihren Beruf aufgeben musste. Von da an wurde die Zwangsstörung noch ärger, schon allein deshalb, weil die Patientin nun mehr Zeit dazu hatte.

Die Patientin ist für keinerlei Vernunftargumente zugänglich. Sie hat letztlich ein emotionales Problem, nämlich dass einem Familienmitglied etwas Lebensgefährliches zustoßen könnte. Ursächlich hängt dies damit zusammen, dass bei ihrer Mutter vor vier Jahren ein Magenkrebs entdeckt wurde, den die Patientin darauf zurückführt, dass diese mit ihren ungewaschenen Händen, die vorher berufsbedingt chemische Substanzen berührt hatten, Lebensmitteln verzehrte und sich dadurch nach Meinung der Patientin gleichsam selbst vergiftet habe. Die Patientin sah darin schon immer eine gewisse Gefahr und fühlt sich durch diese Ereignisse in ihrer Sorge bestätigt, weshalb sie in ihrer Familie darauf achtet, dass niemand durch Verunreinigung zu Schaden kommt.

Ein Mann mit Kontrollzwängen ist mit folgendem inneren Dialog beschäftigt:

"Habe ich die Haustür wirklich abgesperrt oder nur ins Schloss fallen lassen? Sind die Fenster tatsächlich fest verschlossen oder nur angelehnt? Es ist furchtbar, wenn ich die Wohnung nicht einbruchssicher verlassen habe. Ich habe die Wohnung als letzter verlassen. Ich bin schuld, wenn etwas passiert. Was ist, wenn Diebe kommen? In unserer Gegend ist ohnehin schon einmal eingebrochen worden. Das halte ich nicht aus! Ich muss sofort noch einmal umdrehen und zu Hause nachschauen. Nein, es wird schon nichts passieren, ich versäume sonst den Bus zur Arbeit. Ich habe ohnehin alles mehrfach kontrolliert. Aber was ist, wenn ein Sturm ein Fenster öffnet, das doch nur angelehnt war? Bei einem Sturm sind nur wenig Menschen auf der Straße, und niemand sieht, wie leicht ein paar Ausländer unsere Wohnung ausräumen, den wertvollen Schmuck meiner Frau, die neue HiFi-Anlage meines Sohnes und die wertvollen Bilder und Teppiche mitnehmen und sofort unauffindbar aus der Gegend verschwinden und das Ganze im Ausland verkaufen. Ich muss unbedingt sofort zurück. Das Risiko ist zu groß. Das halte ich nicht aus. Mir wird ganz schlecht, wenn ich daran denke, was passieren kann. Es könnte zumindest ein Kellerfenster offen sein. Nur einmal muss ich noch nachschauen, dann reicht es mir wirklich. Vielleicht hat der Bus Verspätung, und ich erreiche ihn noch, wenn ich mich beeile."

Eine junge Frau mit einer 10 Monate alten Tochter leidet unter Zwangsbefürchtungen:

"Ich könnte mein Kind mit einem Gegenstand verletzen oder gar mit einem Messer töten. So etwas darf ich nicht denken, sonst tue ich es wirklich in einem Anfall von Wahnsinn. Was bin ich doch für eine schlechte Mutter! Ich darf nicht mehr allein mit dem Kind zusammen sein, sonst kann ich für nichts garantieren. Alle Messer müssen von meinem Mann weggeräumt werden. Nein, ich darf kein Messer angreifen, wenn ich mit meiner Tochter allein bin, denn sonst tue ich ihr wirklich etwas. Aber vielleicht lasse ich sie einmal fallen, und dann ist sie tot. Es ist alles viel zu gefährlich, meine Mutter muss wieder in unser Haus ziehen, auch wenn ich früher froh war, dass sie nicht ständig dastand und mich herumkommandierte."

Zwangsstörungen als Angststörungen - Eine Kontroverse
Zwischen den beiden maßgeblichen Diagnoseschemata bestehen wesentliche Unterschiede in der Zuordnung der Zwangsstörungen:

Das internationale ICD-10 ordnet die Zwangsstörung den neurotischen Störungen zu (obwohl dieser Terminus möglichst zu vermeiden versucht wird).

Das amerikanische DSM-IV zählt die Zwangsstörung zu den Angststörungen, was der einflussreiche englische Psychiater Marks bereits 1969 tat.

Die Darstellung der Angststörungen in diesem Buch folgt der amerikanischen Diagnostik, die in zunehmendem Ausmaß auch international verwendet wird. Bei einer ausschließlichen Orientierung am ICD-10 könnte auf die Beschreibung der Zwangsstörungen in diesem Buch verzichtet werden. Es lassen sich gewichtige Argumente gegen die Zuordnung der Zwangsstörungen zu den Angststörungen anführen:

Menschen mit Zwangsstörungen weisen eine andere Form von Ängsten auf als typische Angstpatienten. Im Mittelpunkt stehen allgemeine Unruhe, Anspannung, Ärger, Gereiztheit und diffuses Unbehagen. Zwangsrituale sind ein Mittel zur Bewältigung von Unruhe und Unbehagen. Das wesentlichste Merkmal an Zwangsstörungen ist ein bestimmtes Zwangsritual. Erst dessen Nicht-Ausführung im Zuge von Unterdrückungsversuchen der Zwänge bewirkt unerträgliche Angstzustände. Ängste werden somit erst dann massiv erlebt, wenn die anspannungsreduzierenden Zwänge nicht mehr im nötigen Ausmaß ausgeführt werden.

Ängste bei Zwängen werden nicht einfach nur durch bestimmte Reize und Situationen ausgelöst, sondern vielmehr erst durch das Gefühl einer damit verbundenen Verantwortung, der man nicht gewachsen sein könnte, sodass andere Personen zu Schaden kommen könnten. Man sorgt sich um die Verseuchung der Hände durch Bazillen vor allem deshalb, weil man dadurch andere anstecken könnte.

Während Zwangshandlungen eine kurzfristig wirksame Verringerung von Angst und Unruhe bewirken, ist bei Zwangsgedanken geradezu das Gegenteil der Fall: es kommt zu einem Anstieg von Erregung und Unruhe.

Tranquilizer bewirken bei Zwangspatienten keine Besserung, was darauf hinweist, dass angstlösende Medikamente nicht den zentralen Wirkmechanismus von Angstverläufen bei Zwängen erfassen.

Zwangspatienten sprechen im Vergleich zu Angstpatienten kaum auf Placebos an.

Zwangspatienten erleben im Gegensatz zu Angstpatienten kaum eine vollständige Heilung.

Zwangspatienten weisen eine größere interaktionelle Verletzbarkeit auf als Angstpatienten.

Zumindest bei einem Teil der Zwangsstörungen sind hirnorganische Komponenten anzunehmen (gestörte Interaktion zwischen Basalganglien, limbischem System und Frontalhirn).

Zwangsstörungen weisen Übergänge zu unterschiedlichen psychischen Störungen auf (z.B. Essstörung, Hypochondrie, Dysmorphophobie, Impulskontrollstörung, Trichotillomanie, d.h. zwanghaftes Haareausreißen).

Abgrenzung von Zwangsstörungen gegenüber anderen Störungen
Es bestehen deutliche Unterschiede zwischen Phobien und Zwangsstörungen, wie bereits erwähnt wurde und anhand einer Tabelle zusätzlich veranschaulicht werden kann. Der Aspekt der persönlichen Verantwortung stellt ein zentrales Unterscheidungsmerkmal dar. Phobien bestehen in der Erwartung einer gefürchteten Katastrophe, auf die man keinen Einfluss zu haben glaubt, Zwangsstörungen sind dagegen charakterisiert durch ein großes Gefühl der Verantwortung für die erwartete Katastrophe, verbunden mit Schuldgefühlen, sollte diese nicht abgewendet werden können.

Unterscheidung von Phobien und Zwängen

Zwangsgedanken bzw. zwanghaftes Grübeln haben zwar eine gewisse Ähnlichkeit mit einer ausgeprägten generalisierten Angststörung, lassen sich in der Regel jedoch eher leicht davon unterscheiden:

Bei einer generalisierten Angststörung steht eine ständige übertriebene Besorgtheit im Vordergrund, die mit realen Lebensumständen zu tun hat und eher ich-nahe (ich-synton) erlebt wird.
Zwangsgedanken sind charakterisiert durch die Aufdringlichkeit der Gedanken, die damit verbundenen Gedanken von Verantwortung und Schuld sowie den irrealen Charakter der Zwangsgedanken, die eher als ich-fremd (ich-dyston) erlebt werden.

Angststörungen lassen sich gegenüber einer Psychose durch zwei Faktoren abgrenzen:

Zwangspatienten wissen, dass ihre Gedanken letztlich unrichtig sind bzw. haben entsprechende Zweifel, bei einer Paranoia oder paranoiden Psychose dagegen besteht eine unkorrigierbare subjektive Gewissheit über den Inhalt der Gedanken.

Zwangspatienten wissen auch (im Gegensatz zu psychotischen Patienten), dass das Bedrängt-Werden aus der eigenen Person und nicht aus der Umwelt stammt.

Die Abgrenzung gegenüber Depressionen kann (zumindest im Querschnitt) schwierig sein. Zwangsstörung und Depression hängen oft eng zusammen:

Zwangsgedanken (Grübelzwänge) treten oft im Rahmen einer depressiven Episode auf. Eine Zwangsstörung sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn der Grübelzwang nicht im Zusammenhang mit einer Depression auftritt und anhält.
Depressive Reaktionen treten oft auch als Folge nicht bewältigbar erscheinender Zwänge auf, gleichsam als Resignationserscheinung nach langen Kämpfen gegen die Zwänge.

Bestimmte Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) sind auch bei Zwangsstörungen wirksam, was biologische Zusammenhänge nahe legt.

Oft werden auch übermäßiges Essen, Spielen, Sexualverhalten u.a. als zwanghaft bezeichnet. Gegenüber Drang- und Suchtverhaltensweisen gibt es zwei Abgrenzungskriterien:

Bei Suchtverhaltensweisen haben die Betroffenen zumindest zum Zeitpunkt des Verhaltens einen gewissen Genuss, auch wenn sie es später bereuen, dem Drang nachgegeben zu haben. Zwangshandlungen bereiten dagegen niemals angenehme Gefühle, sondern führen nur zu einem Nachlassen unangenehmer Gefühle.

Drang- und Impulsstörungen stellen eine Erleichterung bei allgemeiner Anspannung dar, Zwänge beinhalten eine spezifische Angst, die durch spezifische Rituale bekämpft wird.

Zwangsstörungen lassen sich auch gegenüber einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung eindeutig abgrenzen. Eine zwanghafte Persönlichkeit ist charakterisiert durch ein ausgeprägtes Streben nach Ordentlichkeit, Perfektionismus und Kontrolle, während Zwangsgedanken und Zwangshandlungen fehlen.

Das ICD-10 beschreibt eine "anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung", die nur bei 10% der Zwangspatienten vorliegt (mindestens drei Merkmale müssen vorhanden sein):

Übermäßiger Zweifel und Vorsicht.

Ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen.

Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert.

Übermäßige Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit und unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen.

Übermäßige Pedanterie und Befolgung von Konventionen.

Rigidität und Eigensinn.

Unbegründetes Bestehen auf der Unterordnung anderer unter eigene Gewohnheiten oder unbegründetes Zögern, Aufgaben zu delegieren.

Andrängen beharrlicher und unerwünschter Gedanken oder Impulse.

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Zwangsstörung
Unter Zwangsstörungen leiden in der BRD im Laufe des Lebens 2,0%, innerhalb der letzten 6 Monate 1,8% und innerhalb des letzten Monats 1,4% der Bevölkerung. Über einen Beobachtungszeitraum von 7 Jahren trat bei 39% der Zwangskranken eine Verschlechterung und Chronifizierung ein.

In den USA (ECA-Studie) weisen im Lebenszeitraum 2,5%, innerhalb der letzten 6 Monate 1,5% und innerhalb des letzten Monats 1,3% der Bevölkerung eine Zwangsstörung auf.

Die verschiedenen Zwangsstörungen weisen folgende Häufigkeitsverteilung auf: 50% Waschzwänge, 35% Kontrollzwänge, 12-15% reine Zwangsgedanken

Zwangsstörungen entwickeln sich zumeist schleichend, ein akuter Beginn durch bestimmte Auslöser ist jedoch möglich. Zwangsstörungen beginnen eher selten schon in der Kindheit, häufiger im Jugendalter (insbesondere bei männlichen Personen), am öftesten im frühen Erwachsenenalter (in den 20er Jahren des Lebens).

Kontrollzwänge, die überwiegend bei Männern zu finden sind, treten bereits mit etwa 18 Jahren auf, Waschzwänge, die vor allem bei Frauen vorkommen, beginnen erst mit ca. 27 Jahren.

Drei Viertel der Waschzwänge setzen recht plötzlich ein, oft als Folge eines bestimmten Ereignisses, an das sich die Betroffenen gewöhnlich noch genau erinnern können. Kontrollzwänge beginnen (oft bei Männern noch jüngeren Alters) bei zwei Drittel schleichend und unmerklich, bis sie zu einer großen Belastung für die Betroffenen und ihre Umwelt werden.

Menschen mit Zwangsstörungen versuchen, ihre Krankheit so lange als möglich geheim zu halten (anfangs auch vor den engsten Angehörigen) und alleine damit zurechtzukommen. Sie schämen sich wegen ihrer zwanghaften Gedanken und Verhaltensweisen und fürchten deswegen, abgelehnt zu werden. Sie suchen durchschnittlich erst 7,5 Jahre nach Beginn der Störung eine Behandlung auf, wo die Krankheit oft schon weit fortgeschritten ist und schwerer behandelbar wird. Es bestehen dann häufig bereits vielfältige Beeinträchtigungen des familiären, sozialen und beruflichen Lebens.

Der Beginn einer Psychotherapie erfolgt trotz großen Leidensdrucks zumeist nur auf Anraten eines Arztes oder auf Druck der Angehörigen. In den ersten Phasen einer Psychotherapie besteht oft noch eine große Ambivalenz gegenüber Änderungsversuchen. Dies muss als typisches Merkmal der Störung einfach hingenommen werden.
Rund 95% aller Zwänge setzen vor dem 40. Lebensjahr ein und treten fast nie erstmals im Alter (über 50 Jahre) auf. Kontrollzwänge bei älteren Menschen sind oft ein Kompensationsversuch von kognitiven Defiziten.
Unter den Menschen mit Zwangsstörungen sind etwa 55% Frauen und 45% Männer. Auffällig ist die hohe Zahl der Zwangskranken ohne festen Partner (rund 50% im Vergleich zu 25% bei den anderen Angststörungen), was die Defizite im interaktionell-sozialen Bereich aufzeigt.

Lebensereignisse und psychosoziale Faktoren tragen zur Auslösung oder spezifischen Ausformung von Zwängen in ähnlicher Weise bei wie bei anderen Angststörungen. Zwangsstörungen können durchaus Schwankungen aufweisen.
Rituale können verzögert, hinausgeschoben oder in Anwesenheit bestimmter Menschen unterdrückt werden (z.B. zur Vermeidung von Auffälligkeit). Ein Durchbrechen aggressiver oder sexueller Impulse kommt aufgrund der starken Kontrollen nur in extremen Ausnahmefällen vor.

Bei der Mehrzahl der Zwangsstörungen ergibt sich ein chronischer, schwankender Verlauf mit Symptomverschlechterungen, die durch psychosoziale Belastungsfaktoren verursacht sein können.
Die Zwangsstörung galt früher als kaum heilbar, was sich erst in den 60er Jahren durch die Verhaltenstherapie zu ändern begann. Doch auch bei einer Verhaltenstherapie gelingt meist nur die Beseitigung des Großteils der Symptome. Ein Teil der Zwangspatienten muss lernen, mit einer Restsymptomatik besser zu leben, vor allem wenn die Symptome sehr eng mit der Persönlichkeit der Betroffenen verbunden sind (z.B. nicht mehr überschreitbares Ausmaß an Risikobereitschaft, unerträgliche Unsicherheit, wenn die zwanghaften Rückversicherungsfragen aufgegeben werden, verstärkte Schuldgefühle, wenn ein freieres Leben mit anderen Wertvorstellungen versucht wird).

Zwangsstörung - Die Krankheit des Zweifelns
Meyer betonte bereits 1966 anlässlich der Vorstellung der Reizkonfrontationstherapie bei Zwangsstörungen die Korrekturmöglichkeit der ständigen Erwartung unangenehmer Konsequenzen durch das erlebte Ausbleiben der befürchteten Konsequenzen nach einer "Reaktionsverhinderung" (Unterlassen von Zwangshandlungen und Zwangsgedanken). Die Realitätstestung des Wahrheitsgehalts der Befürchtungen stellt in diesem Sinne eine kognitive Intervention dar. Die Bedeutung von Kognitionen für Verhaltensänderungen wurde damals bereits erkannt, jedoch noch nicht systematisch ausgearbeitet. Es wurde vielmehr angenommen, dass ein Realitätstest gleichsam automatisch auch zu einer Änderung der subjektiven Überzeugungen führen würde, was eine unzutreffende Auffassung darstellt:

"Auch wenn man dieser Argumentation folgt, erweist sie sich für Konsequenzen, die in ferner Zukunft befürchtet werden, und für Rituale mit Symbolcharakter für wenig stichhaltig. Subjektive Einschätzungen, Bewertungen und Vermutungen haben für die Aufrechterhaltung solcher Zwänge stärkeres Gewicht als die Erfahrung, daß auf die Unterlassung keine unmittelbaren Folgen eintreten. Eine Korrektur längerfristiger Erwartungen geht damit nicht notwendig einher. Dem entspricht ein reduzierter Behandlungseffekt durch Reaktionsverhinderung."

Grundsätzlich besteht jeder Zwang aus zwei Komponenten:

1. Ein bestimmtes Verhalten, Denken oder Fühlen, das negativ bewertet wird (unangenehm, belastend, gefährlich usw.). Dies umfasst den Angstaspekt von Zwangsstörungen. In der kognitiven Verhaltenstherapie werden diese Bewertungsprozesse analysiert und verändert.

2. Ein verhaltensbezogenes und/oder kognitives (Zwangs-)Ritual, mit dem das negativ erlebte Verhalten, Denken oder Fühlen auf eine ganz bestimmte Art zu bewältigen bzw. zu neutralisieren versucht wird. Dies nennt man den Abwehraspekt von Zwangsstörungen. Dieser Mechanismus wird im Rahmen einer kognitiven und konfrontativen Therapie abgebaut.

Die Dynamik einer Zwangsstörung besteht darin, dass die unwillkürlichen, aufdringlichen Gedanken, Vorstellungen und Impulse, die steigende Angst und Unruhe verursachen, durch willkürliche verhaltensbezogene und kognitive Zwangsrituale zu neutralisieren versucht werden mit dem Ziel, Angst, Unruhe und mögliches Unglück zu vermindern bzw. zu verhindern.

Zwänge bestehen aus einem vierstufigen Ablaufschema, wie die Experten Salkovskis und Reinecker anschaulich aufzeigen:

1. Belastender, aufdringlicher Gedanke/Reiz: "Ich könnte ein Kind verletzen". "Das ist schmutzig".
2. Bewertung: "Dies ist schlimm". "Dies ist gefährlich". "So darf man nicht denken".
3. Physiologische Erregung und Unbehagen: Physiologische Unruhe, Erregung, Angst usw.
4. Neutralisieren: Beseitigen der "gefährlichen" Sachen, Abwehr des Gedankens durch ein Ritual (Zwangshandlung, kognitives Ritual).

Am Beginn eines Zwangs stehen aufdringliche Gedanken, die als gefährlich oder moralisch verwerflich bewertet werden. Dies führt zu Erregung und Unruhe, die man durch verschiedene Formen der Entschärfung zu reduzieren versucht. Wenn möglich, wird die zwangsauslösende Situation überhaupt gemieden. Wenn dies unmöglich ist, erfolgt ein Ritual zur Verhinderung eines vermeintlichen Schadens (z.B. Waschen) bzw. zur Wiedergutmachung oder Neutralisierung eines angenommenen Fehlers. Das Neutralisieren des Gedankens, das Beseitigen eines "gefährlichen" Objekts und das Vermeiden einer gefürchteten Situation kann nie vollständig gelingen. Es kommt daher im Sinne einer Rückkopplung zu erneuter Erregung und Unruhe, zu erneutem Auftreten des auslösenden Gedankens, zu intensivierten kognitiven oder verhaltensbezogenen Ritualen.

Foa & Wilson beschreiben einen sechsstufigen Verlauf von Zwangssymptomen:

1. Auslösendes Ereignis. Bei Zwangshandlungen gibt es stets ein auslösendes Ereignis (vermeintliche Verunreinigung, fehlerhafte Kontrolle, unbefriedigende Ordnung u.a.), bei Zwangsgedanken fehlt meist ein auslösendes Ereignis. Situationen und Ereignisse, die großes Unbehagen oder den Drang zu einem Zwangsverhalten auslösen, werden zu vermeiden versucht. Wenn dies nicht möglich ist, dienen Zwangsrituale der Abwehr befürchteter Konsequenzen bzw. der Wiedergutmachung von vermeintlich eingetretenem Schaden.

2. Einsetzen von Zwangsgedanken. Es treten wiederkehrende, negative Gedanken, Bilder oder Impulse auf (z.B. "Durch meine Verunreinigung bin ich eine Gefahr für meine Angehörigen"; "Ich könnte mein Kind töten"; "Habe ich den Ofen wirklich abgedreht?").

3. Entstehung von Befürchtungen und Ängsten. Es werden bestimmte Konsequenzen gefürchtet, wenn die vermeintlichen Gefahren nicht vermieden bzw. durch Zwangsrituale nicht bewältigt werden ("Wenn ich jetzt nicht XY tue oder denke, muss meine Mutter sterben"; "Wenn ich mein Kind töte, komme ich ins Gefängnis"; "Wenn der Ofen nicht abgedreht ist, wird unser Haus abbrennen"). Die Zwangsgedanken werden als sehr quälend und unangenehm erlebt. Sie bewirken Angst, Unsicherheit, Scham, Ekel und vegetative Symptome

4. Drang zum Zwangsverhalten. Der seelische und körperliche Druck bewirkt einen starken Drang zur Ausführung eines Zwangsrituals.

5. Ausführung des Zwangsrituals. Die Zwangsgedanken werden durch verhaltensbezogene oder kognitive Rituale zu bewältigen versucht.

6. Erleichterung und Selbstkritik. Die Ausführung des Zwangsrituals führt zwar einerseits zu einer kurzfristigen Reduktion des Unbehagens, verstärkt jedoch andererseits auch die Selbstkritik über die Ausführung der scheinbar sinnlosen Rituale.
Wenn die durchgeführten Zwangsrituale keine ausreichende Sicherheit geben, werden Vertrauenspersonen (Familienangehörige, Ärzte, Therapeuten) ständig gefragt, ob wirklich kein Unglück passieren kann. Zwanghaftes Absichern durch Fragen zeigt das Ausmaß an, in dem das Vertrauen in die eigene Person verlorengegangen ist, so dass Kontrollen vonseiten anderer erforderlich werden. Wenn die Mitmenschen entsprechend beruhigende Antworten abgeben, verstärken sie die Zwangsstörung, weil die Betroffenen dadurch nicht lernen, ihren eigenen Kontrollen zu vertrauen.

Menschen mit Zwangsstörungen haben vor der Ausführung der Zwangsrituale keine klar überprüfbaren Kriterien, an denen sie hinterher eindeutig erkennen können, ob sie das entsprechende Verhalten (z.B. Händewaschen) tatsächlich ausreichend ausgeführt haben. Es besteht nur ein nicht näher bestimmbares Gefühl, dass es jetzt passt oder nicht. Das Zwangsverhalten endet daher immer häufiger erst mit der körperlich-seelischen Erschöpfung oder durch andere Umstände (z.B. kein Warmwasser mehr vorhanden, aufgeraute und schmerzende Hände, massive Interventionen vonseiten der Umwelt).

Der Verhaltenstherapeut N. Hoffmann stellt dies treffend dar:

"In vielen Fällen wissen die Kranken, vor und während der Kontrolle, daß der Sachverhalt in Ordnung ist. Aber sie sind nicht zufrieden mit ihrem Erleben. Dieses Erleben ist es, das sie durch weitere Kontrollen verändern wollen."

Die Zusammenhänge zwischen äußeren Auslösern (Objekten und Situationen), inneren Auslösern (Gedanken, Vorstellungen und Impulsen), befürchteten Konsequenzen ohne Vermeidung bzw. ohne Zwangsritual einerseits und den kognitiven sowie verhaltensbezogenen Zwangsritualen andererseits werden durch die nachfolgende Tabelle anhand von Beispielen zu veranschaulichen versucht.

Abläufe bei verschiedenen Zwangsstörungen

Zwangsstörungen drehen sich meist um die Themen Verantwortung, Schuld, Unsicherheit und Zweifel, nicht akzeptierbare sexuelle Handlungen, abgelehnte aggressive Impulse, religiös motivierte Gewissensbisse, Befürchtung negativer Konsequenzen bzw. Katastrophen. Aus kognitiver Sicht sind gelegentliche, unwillkürlich auftretende aufdringliche Gedanken als durchaus normal anzusehen und nach einer englischen Untersuchung bei 95% der Menschen anzutreffen, z.B. jemand beim Autofahren zu verletzen, mögliche Erkrankung eines Familienangehörigen, aggressive Phantasien oder sexuelle Wünsche, die dem persönlichen Wertsystem widersprechen und keinesfalls ausgelebt werden. Erst die Bewertung dieser Gedanken als negativ und bedrohlich führt zu Unruhe und Angst, wie Salkovskis in England und Reinecker sowie Lakatos in der BRD überzeugend dargelegt haben. Durch die Bewertung als schlimm und verwerflich erhalten diese Gedanken eine besondere affektive Bedeutung und bewusste Beachtung, verglichen mit anderen Überlegungen, die nicht aus dem Strom der Gedanken als derart gefährlich hervorgehoben werden. Im Gegensatz zur tatsächlichen Absicht kommt es zur Fixierung auf die unerwünschten Gedanken, sodass diese erst recht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit bleiben und viel Energie zur Verdrängung erfordern.

Menschen ohne Zwangsstörung können die sich aufdrängenden Gedanken und Vorstellungen eher tolerieren und übergehen, wodurch diese von allein aus dem Mittelpunkt der Aufmerksamkeit treten, was Zwangspatienten aufgrund der Bedrohlichkeit der Inhalte nicht gelingt. Zwangspatienten müssen die ihrem Wertsystem widersprechenden Gedanken, Phantasien und Impulse als gegeben annehmen und aushalten lernen. Die bisherigen Bewältigungsversuche (Unterdrückung, Vermeidung, Gegenrituale) haben das Ausufern zu einer krankheitswertigen Störung massiv verstärkt. Zwangskranke überschätzen im Vergleich zu Gesunden die Wahrscheinlichkeit von Gefahren und haben daher bei alltäglichen Verhaltensweisen ständig den Eindruck, ein Risiko einzugehen.

Zwangskranke überschätzen neben der Wahrscheinlichkeit einer Gefahr auch das Ausmaß ihrer persönlichen Verantwortlichkeit für eine befürchtete Katastrophe. Zwänge stellen demnach den Versuch dar, alles zu tun, um sich nicht schuldig oder depressiv fühlen zu müssen, weil das man das drohende Unheil nicht abgewendet hat.

Zwänge wurden schon immer als die "Krankheit des Zweifelns" bezeichnet. Eine massive Unsicherheit, die sich trotz allen Bemühens nicht in ausreichende Sicherheit umwandeln lässt, bildet das Fundament einer Zwangsstörung (vor allem, wenn es um Garantien geht, eine von der Umwelt oder vom Patienten ausgehende Bedrohung abwenden zu können). Daraus resultieren Angst und Unruhe, was durch die Zwänge zu beseitigen versucht wird. Zur Erklärung und therapeutischen Beeinflussung von Zwängen sind kognitive Ansätze sehr hilfreich. Zwangsstörungen stellen nach Reinecker im wesentlichen kognitive Störungen dar, die durch das Zwei-Faktoren-Modell nicht ausreichend erklärt werden können. Dieses Konzept ist ein Erklärungsmodell für Handlungen, nicht jedoch für Gedanken. Viele Zwangspatienten vermeiden nicht ihre zwangsauslösenden Stimuli, sondern fühlen sich geradezu magisch angezogen.

Es gibt bislang kein umfassendes, allseits akzeptiertes theoretisches Konzept, in der Literatur werden jedoch folgende kognitive Aspekte angeführt und diskutiert:

Fehlende Ambiguitätstoleranz: Unsicherheit und Zweifel können nicht ertragen werden, sodass die Art der Problemlösung (hundertprozentige Sicherheit) selbst zum Hauptproblem wird.

Extremes Sicherheitsbedürfnis und Unfähigkeit, angesichts von unwahrscheinlichen, aber dennoch nicht sicher ausschließbaren Gefahren und Bedrohungen (z.B. befürchtete Katastrophen, Krankheiten, Tod, Gefährdung anderer) mit einem Restrisiko leben zu können.

Vermeidung von Verantwortung, Angst vor falschen Entscheidungen und fehlerhaften bzw. schuldhaften Handlungen: Ablehnung jeglicher Verantwortung für prinzipiell mögliche Fehlentscheidungen, sodass nötige Entscheidungen hinausgezögert werden, oft bis zur völligen Entscheidungsunfähigkeit (Motto: "Lieber keine Entscheidung als eine Fehlentscheidung!"). Erhöhte Verantwortung führt sofort zu verstärktem Kontrollverhalten.

Entscheidungsschwierigkeiten aufgrund des Gefühls unzureichender Informationen für eine Entscheidung, sodass durch weitere Informationssammlungen mehr Sicherheit zu erlangen versucht wird, ohne dass dann tatsächlich eine Entscheidung getroffen wird oder die getroffene Entscheidung nicht wieder bezweifelt wird.

Subjektive Überschätzung der Gefährlichkeit von Situationen und kaum korrigierbare Erwartung von Misserfolg und negativen Konsequenzen. Alle negativen Konsequenzen werden als sehr gefährlich und daher nicht aushaltbar bewertet.

Vermeidung von sozialer Kritik als zentrales Motiv für Kontrollzwänge. Viele Zwangspatienten fühlen sich sofort sicher, wenn andere die Verantwortung für das eigene Tun übernehmen, sodass sie das Kontrollieren aufgeben können, weil keine Kritik zu warten ist, keine Fehlergefahr besteht und somit auch keine Schuldgefühle zu bewältigen sind.

Erkenntnis, durch ständige Kontrollbemühungen des letztlich Unkontrollierbaren die eigene Ohnmacht noch stärker erleben zu müssen, was erst recht zu erneuten Sicherheitsbestrebungen und Kontrollbemühungen führt.

Extremes Kontrollbedürfnis, alles im Griff haben zu wollen, auch alle spontanen Gefühle und Gedanken, um Unvorhergesehenes und damit Ängstigendes ausschalten zu können.

Angst vor Spontaneität sowie vor Triebhaftigkeit (deswegen z.B. Ausbildung starker sexueller Hemmschwellen).

Paradoxes Bestreben, alles, was spontan auftritt, kontrollieren zu wollen, was zur Aufmerksamkeitsfixierung auf den ursprünglich nur flüchtig auftretenden Gedanken, Vorstellungsinhalt oder Gefühlszustand führt.

Irrealer Anspruch, gewisse tabuisierte und als unmoralisch bewertete Gedanken und Gefühle überhaupt nicht haben zu dürfen, sodass sich Zwänge gerade um die Abwehr sexueller, aggressiver und blasphemischer (gotteslästerlicher) Gedanken und Gefühle drehen.

Unrealistische Perfektionsideale als Kompensationsversuch von Minderwertigkeitsgefühlen.

Extrem hoher Leistungsdruck, der Vergnügen im Leben kaum zulässt.

Extreme Normenorientierung zur Reduzierung von Unsicherheit im Denken und Bewerten.

Das ständige massive Bedrängen der Mitmenschen um Bestätigung des eigenen Denkens und Handelns verstärkt - wenn diese tatsächlich regelmäßig erfolgt - die eigene Unsicherheit und beeinträchtigt die weitere eigenständige Urteilsbildung.

Unveränderbare Gewohnheitsbildungen, um alles Neue oder jegliches Entscheiden-Müssen selbst bei trivialen Sachverhalten zu vermeiden.

Unkorrigierbare negative Erwartungshaltungen: mangelnde Erfolgserlebnisse im Umgang mit den Zwängen führen zu beständigen Erwartungsängsten.

Unfähigkeit, anstelle von Gefühlen klar operationalisierbare Bewertungskriterien zu entwickeln (z.B. bei Wasch- und Kontrollzwängen).

Unerträgliche Empfindlichkeit angesichts "unvollendeter Gestalten": Bedürfnis nach völliger "Reinheit", nicht in moralischer Hinsicht, sondern im Sinne von Vollkommenheit gemeint (z.B. kann ein kleiner, funktionierender und kaum sichtbarer Ersatzteil bei einem an sich noch neuen Elektrogerät dieses subjektiv völlig wertlos machen, weil er ständig irritiert).

Störungen der Wahrnehmung, z.B. angst- bzw. erregungsbedingte Aufmerksamkeitsstörungen im Rahmen von Kontrollzwängen. Viele Patienten berichten von eingeschränkter Aufmerksamkeit im Moment der Zwangshandlung, wie wenn sie nicht ganz da wären.

Mangelndes Vertrauen in die Gedächtnisleistung in Zusammenhang mit den Zwängen, d.h. die Betroffenen haben Schwierigkeiten, eine bestimmte Handlung zu erinnern ("Habe ich wirklich den Ofen abgedreht bzw. die Tür versperrt?"), was Unsicherheit und Zweifel verstärkt.

Beeinträchtigungen der Informationsverarbeitung und der Entscheidungsprozesse.
Grundlegende Defizite in der vorläufigen Beurteilung einer Situation.

Hand betont gegenüber den häufig angeführten Kriterien der Sinnlosigkeit und Unkontrollierbarkeit die Funktionalität von Zwängen:

"Zwangsverhalten resultiert nicht primär aus einem gegen den Willen und die Einsicht des Individuums laufenden unbeherrschbaren Impuls, es ist vielmehr durch subjektiv als positiv erlebte intraindividuelle und (oder) interaktionelle Funktionen mitbedingt und mit aufrechterhalten (Ausnahme: bestimmte Denkzwänge ...). Auf einer rational-normangepaßten Ebene mag der Betroffene dieses Verhalten zwar ablehnen, auf der subjektiven, emotional-kognitiven Ebene ist es für ihn aufgrund dieser Funktionen aber zugleich unverzichtbar. Dies gilt insbesondere auch für die eher häufig anzutreffende magische Komponente der Zwänge ..."

Die Funktionalität von Zwängen unterscheidet sich teilweise sehr stark von jener phobischen Meidungsverhaltens (Ausnahme: bestimmte Wasch- und Reinigungsrituale). Zwangsstörungen stellen Bewältigungsversuche bei generalisierten vital-bedrohlichen Ängsten, Unsicherheiten und Defiziten dar.

Hand versucht mit Hilfe des Konzepts der Bewältigung oder Hilflosigkeit angesichts von subjektiver Bedrohung und Gefahr Zwangsstörungen aus kognitiver Sicht zu differenzieren.

Spezifische Funktionen spezifischer Zwänge

Wasch- und Reinigungszwänge leichter und mittelstarker Ausprägung ähneln phobischem (Vermeidungs-)Verhalten wesentlich mehr als die anderen Zwangstypen. Es bestehen Phobie-ähnliche Erwartungsängste, wobei die Auslöser entweder vermieden oder durch Säuberung nachträglich beseitigt werden (Ungeschehen-Machen). Die intraindividuelle Hauptfunktion besteht daher in einer Reduktion der auslöserspezifischen Angst. Durch die Rituale besteht die Gewissheit der eigenen Verhaltenseffektivität. Bei starken Wasch- und Säuberungszwängen ist die Angst vor dem Sterben bzw. dem Tod anderer infolge von Verunreinigung so ausgeprägt, dass durch das Ausufern der Zwänge jede Teilnahme am Leben und jede Lebensqualität verloren gegangen ist.

Ordnungs- und Kontrollzwänge dienen oft (als Folge primärer und sekundärer sozialer Defizite) der Reduktion von Selbstunsicherheit und Angst vor Ablehnung durch andere. Die Übererfüllung sozialer Normen in den Bereichen Ordentlichkeit, Genauigkeit, Gewissenhaftigkeit und Zuverlässigkeit soll soziale Zustimmung und Belohnung sicherstellen, geradezu erzwingen ("erzwängeln"). Diese Strategie wird im Alltags- und Berufsleben häufig angewandt und als teilweise wirksam erlebt, kann aber bei Ausbleiben der erhofften Reaktionen so ausufern, dass die Kontroll- und Ordnungshandlungen stark leistungshemmend wirken und dadurch einen Teufelskreis in Gang setzen: vermehrtes Zwangsverhalten führt zu verminderter sozialer Anerkennung und zunehmender Ablehnung, was ein intensiveres Zwangsverhalten bewirkt.

Verunsicherungen durch neue Lebenssituationen werden häufig durch Kontrollzwänge zu bewältigen versucht. Kontrollzwänge können der Versuch der Lebensbewältigung in einer Situation sein, die man auf sich selbst gestellt ansonsten für kaum bewältigbar hält. Eine bislang eher unselbständige Mutter mit zwei Kleinkindern fühlt sich z.B. nach dem plötzlichen Tod des Ehemannes völlig überfordert und entwickelt durch übermäßige Kontrollen zumindest in Teilbereichen kompensatorisch Sicherheit. Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung hirnorganischen Ursprungs versuchen nicht selten durch Kontrollzwänge mögliche Fehler zu vermeiden.

Die Rituale bei Ordnungs- und Kontrollzwängen geben zwar noch Hoffnung auf die eigene Verhaltenseffektivität, sicherheitshalber werden jedoch - sehr viel früher als bei den anderen Zwängen - magische Elemente (z.B. Zähl- und Wiederholungszwänge) eingebaut. Die magischen Verhaltensweisen ermöglichen eine Verkürzung der Zwangshandlungen, weil die Sicherheit nicht mehr durch die eigenen Kontrollen, sondern durch die weniger aufwendigen magischen Rituale (z.B. bestimmte Sprüche oder Gesten) gewährleistet wird.

Säuberungs-, Ordnungs- und Kontrollzwänge haben oft die intrapsychische Funktion, von einer negativen Befindlichkeit bzw. von einer vorhandenen Depression im Sinne einer Beschäftigungstherapie abzulenken. Sie können aber auch einen Kompensationsversuch bei Gedächtnisausfällen darstellen (bei depressiv oder hirnorganisch bedingten Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen).

Zähl-, Wiederholungs-, Berührungs- und Sprechzwänge sind durch ein ausgesprochen magisches Denken charakterisiert (z.B. "gute" Zahlen wiederholen, bestimmte objektiv unnütze Bewegungen). Es wird versucht, durch bestimmte Rituale Unheil von sich oder anderen abzuwenden, obwohl vom Verstand her klar ist, dass die entsprechenden Vorstellungen und Handlungen unsinnig sind. Angst und Unsicherheit, dass einem selbst oder den anderen etwas zustoßen könnte, können nicht durch eigene Leistung ertragen oder bewältigt werden, sondern werden durch den Glauben an die magische Kraft der Rituale zu überwinden versucht.
Aus dem Alltagsleben gibt es dafür viele Beispiele (z.B. Geburtsdaten als Lottozahlen).

Bei Gedankenzwängen besteht die unkorrigierbare Erwartung von unvermeidbaren Katastrophen und infolgedessen die Gewissheit der eigenen Hilflosigkeit, wobei das Symptomverhalten die negativen Erwartungen (bzw. Ängste, Schuldgefühle, Depression) sogar verstärkt statt abschwächt, wie dies bei anderen Zwängen der Fall ist. Zwangsgedanken sind deshalb häufiger mit einer Depression verbunden als die anderen Zwangsstörungen. Manchmal werden die vermeintlichen Katastrophen sogar als bereits eingetreten erlebt, auch wenn die Umwelt dies nicht glauben will. In dieser Hinsicht besteht bei Gedankenzwängen oft eine größere Ähnlichkeit mit wahnhaften Depressionserkrankungen als bei anderen Zwangsstörungen.

Denkzwänge können die Funktion haben, negative Emotionen oder Kognitionen zu vermeiden (ähnlich wie das ständige Sorgen bei einer generalisierten Angststörung).

Die Denkzwänge "Grübeln vor bzw. nach einer Handlung" haben bei Menschen mit Selbstunsicherheit und sozialen Defiziten eine ähnliche Funktion wie Ordnungs- und Kontrollzwänge (Kompensationsversuch von Selbstunsicherheit und sozialer Angst).

Zwangsgedanken im Sinne von Zwangsbefürchtungen, "sich selbst oder anderen Schaden zufügen" (z.B. das eigene Kind mit dem Messer zu verletzen oder zu töten) wirken oft gerade durch die subjektive Gewissheit der bevorstehenden Katastrophe extrem belastend und sind oft Ausdruck einer Depression oder ein Ventil zum Ausdruck ansonsten verbotener Aggression.

Menschen mit Zwangsstörungen weisen oft mehr Sozialangst und Unsicherheit auf, als durch ihr pseudo-selbstsicheres Verhalten zu vermuten wäre. Ohne das Mittel der Zwänge fehlt oft die soziale Durchsetzungsfähigkeit. Die Erkenntnis der systemisch-interaktionellen Funktionalität von Zwängen bedeutet daher, dass neben der Technik der Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung auf der partnerschaftlichen, familiären, sozialen und beruflichen Ebene ebenfalls interveniert werden muss. Das Hauptziel bei Zwangsstörungen ist nicht einfach nur die Symptombeseitigung, sondern der Aufbau von sozial adäquatem und effektivem Alternativverhalten.

Autor: Dr.Hans Morschitzky

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